• 04-072021
  • 楚雄州医疗保障局2021年第一期曝光典型案例 <<返回

      2020年,楚雄州医疗保险部分先后发展了回击棍骗骗保专项管制、扶贫周围用度整个核查、定点医疗机构分类专项管制和专项管制“回来看”。并通过医保智能监控编制筛查、现场核查、交叉查抄、翱翔查抄等格式对全州医保赞同定点医药机构告终监视查抄全遮盖,全州医保定点医药机构因违规行径被暂停医保任事赞同35家,废止医保任事赞同2家,查处骗取医疗保险待遇并移交法律陷坑4人,陆续维持了回击棍骗骗保的高压态势。为稳重纲纪、以案为戒、以案促改、净化情况,标准医保基金行使,擢升医保管制才具秤谌。现将11起典范案例传递如下:

      经查,2020年6月至12月,武定县黎民病院存正在无疾病指征的情状下,向患者供应不须要查抄、化验等任事违约违规行径,涉及违规用度6.1万元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,追回医保基金6.1万元。

      二、牟定新生病院超圭臬收费、超医保支出策略局限、剖判收费违规行使医保基金

      经查,2019年12月至2020年2月,牟定新生病院存正在逾越划定的价值圭臬实行收费、临床药品逾越医保目次范围性支出局限、诊疗任事项目执行历程平分解成众个合头逐项收费等违约违规行径,涉及用度13.81万元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,追回医保基金13.81万元,并暂停医保结算3个月。

      经查,2020年9月至11月,元谋石云病院存正在不对适住院指征收治入院、众记众传用度等违约违规行径,涉及用度0.46万元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,对不对适住院指征收治入院情状追回医保基金0.12万元,对众记众传用度情状按违规结算用度5倍追回医保基金1.71万元,共计追回医保基金1.83万元,并暂停医保结算6个月。

      经查,2017年1月至2020年4月,大姚安康精神专科病院存正在超诊疗科目发展诊疗任事、众记众传用度违约违规行径,涉及用度9.8万元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,对超诊疗科目发展诊疗任事情状追回医保基金8.38万元,对众记众传用度情状按违规结算用度3倍追回医保基金4.26万元,共计追回医保基金12.64万元,超诊疗科目发展诊疗任事题目已由卫健部分作出联系经管。

      经查,2020年11月,南华县沙桥卫生院存正在逾越划定的价值圭臬实行收费、临床药品逾越医保目次范围性支出局限等违约违规行径,涉及用度7511.42元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,追回医保基金7511.42元。

      经查,2020年1月至7月,牟定县蟠猫乡双龙村卫生室存正在串换诊疗项目套高收费、逾越划定的价值圭臬收费违约违规行径,涉及用度9920元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,追回医保基金9920元。

      七、云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店未查对患者身份讯息违规行使医保基金

      经查,2020年12月,云南省医药有限公司新特药楚雄市零售店未严谨查对慢性病购药患者身份讯息并将联系用度上传医保结算,正在视察核实中向医保部分供应子虚情状,涉及用度285元,医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,按结算用度的2倍追回医保基金570元,并暂停医保任事赞同15日。

      经查,2018年8月,大姚县参保人华某某因交通事件受伤后,诬蔑受伤缘故、掩盖底细到底入院实行医疗,违规享福医保待遇骗取医保基金5.21万元。医保部分依据《社会保障法》《楚雄州城乡住户基础医疗保障暂行手段》等相合划定,对参保人华某某作出责令退回医保基金5.21万元的惩办。但华某某正在法定限期内既未奉行行政惩办决心,也未依法申请行政复议和提起行政诉讼,医保部分依法向黎民法院申请强制实践,同时将该案移送公安陷坑经管。所骗取的医保基金5.21万元已通过黎民法院于2021年3月3日悉数追回。

      经查,2020年9月,禄丰县参保人梁某丙因伤送病院救治无效升天,后经法院审理梁某丙受伤存正在第三方负担,入院时梁某丙宅眷唐某某、梁某甲、梁某乙掩盖梁某丙受伤缘故,变成梁某丙违规享福医保待遇套取医保基金1.87万元。医保部分正在视察时期,梁某丙宅眷唐某某、梁某甲、梁某乙主动配合视察职业,主动退回医保基金1.87万元。唐某某、梁某甲、梁某乙主动退回医保基金,有用挽回基金失掉,医保部分对三人实行反驳培养。

      2019年11月,医保部分接到团体举报“李某甲2017年8月正在中病院冒名住院”。医保部分依据举报线月,楚雄市参保人李某甲无意摔伤后冒用其支属楚雄市参保人李某乙身份讯息到楚雄州中医病院住院医疗,楚雄州中医病院未严谨查对李某甲身份讯息并将联系住院用度上传医保结算,涉及用度3万元。医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同》等相合划定,追回医保基金3万元,并对李某甲实行反驳培养。同时依据《云南省棍骗骗取医疗保险基金行径举报外彰执行细则(试行)》联系划定对举报职员予以500元举报外彰。

      经查,2020年2月,杜某某宅眷庞某某持已故杜某某医保卡到姚安县光禄镇卫生院就诊,姚安县光禄镇卫生院未严谨查对庞某某身份讯息将其门诊用度以杜某某联系用度上传医保结算,涉及金额71.33元,医保部分依据《医疗保障定点医药机构任事赞同书》等相合划定,追回医保基金71.33元,并对庞某某实行反驳培养。

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